État des lieux de l’accès aux soins de santé pour les demandeurs d’asile

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Le KCE (Centre fédéral d’expertise des soins de santé) vient de publier un rapport portant sur l’accès aux soins pour les demandeurs d’asile présents sur le territoire. L’occasion de se pencher sur les inégalités en matière de santé qui frappent ce public, on le sait, déjà fragilisé.

Toute personne étrangère vivant sur le sol belge en demande d’une protection internationale a droit à un accompagnement médical. Si la loi « accueil » est on ne peut plus clair à propos du droit à l’accès aux soins de santé dans la demande d’asile, c’est comme souvent dans sa mise en pratique que les choses coincent, et elles coincent à une pluralité de niveaux.

Au niveau micro

Les restrictions d’accès aux soins et les inégalités de traitement touchent singulièrement les demandeurs d’asiles hébergés dans des centres Fedasil ou Croix-Rouge éloignés des grands ensembles urbains (Couvin, Arlon, Bullange etc.). Les problématiques sont au fond les mêmes que celles rencontrées par les locaux : offre de soins très réduite, longs et couteux déplacements pour obtenir des soins spécialisés, impossibilité de choisir le prestataire, absence des services connexes pourtant indispensables (interprètes, accompagnement…). Une situation exacerbée par l’inégale répartition des demandeurs d’asile dans le pays qui ne prend de surcroit guère en compte les spécificités et les besoins individuels au regard des lieux d’hébergement et de leurs ressources en matière de santé.

Ce constat général est d’autant plus patent dans le domaine de la santé mentale puisque l’offre de consultations (et a fortiori de formations) en clinique trans- et interculturelle reste très réduite dans notre pays. Et ce, alors même que nombre de demandeurs d’asile portent une lourde souffrance psychique compte tenu des situations de départ (guerre, violences familiales, tortures…), des conditions délétères dans lesquelles le voyage est contraint de s’effectuer (esclavage, sévices, accidents…), et des blessures inhérentes à l’exil (processus d’acculturation, exclusion, conflits identitaires…).

De plus, aux disparités territoriales structurant l’offre de soins viennent s’ajouter les nombreuses barrières culturelles, linguistiques et administratives, elles-mêmes renforcées par un manque d’information criant sur les droits des personnes et le fonctionnement des différents services de soins. Ainsi, pour ne prendre qu’un exemple parmi d’autres, une personne nécessitant une hospitalisation ne pourra y avoir accès qu’après une longue et complexe procédure administrative ressemblant à s’y méprendre à un véritable ping-pong institutionnel au cours duquel aux exigences propres à chaque service se juxtapose une hétérogénéité significative des pratiques selon les manières de faire des institutions concernées, ainsi que des délais complètement déconnectés de l’urgence de certains besoins. Et en cas de report des soins, d’annulation ou tout autre évènement, tout ce parcours du combattant peut être à recommencer depuis le départ…

Au niveau méso

Les différents professionnels intervenant dans la demande d’asile rencontrent, eux aussi, de nombreuses difficultés à comprendre et à s’orienter dans les apories du système de soins qui touchent spécifiquement la demande d’asile.

En premier lieu, les méandres du système de facturation sont à épingler tant ils requièrent un travail administratif de grande ampleur. Car, dès lors qu’il choisit de collaborer avec des centres d’hébergement pour demandeurs d’asile, le prestataire de soins devra composer avec plusieurs interlocuteurs différents – et avec des procédures administratives elles aussi chaque fois différentes – afin de percevoir ses honoraires. Selon la situation, un médecin généraliste sera par exemple tenu de facturer sa prestation, tantôt auprès du centre Fedasil, tantôt au CPAS, tantôt encore à l’ILA.

De ce marasme administratif décourageant découle un autre problème majeur : le turn-over. Les taux de rotations élevés et la pénurie généralisée du personnel soignant au sein des centres d’hébergement témoignent en effet du manque d’attractivité de ces fonctions pour les professionnels. De surcroit, le turn-over est d’autant plus intensifié que le réseau de centres lui-même ne cesse de connaitre des transformations structurelles inhérentes à la situation migratoire ainsi qu’aux décisions politiques (fermeture/ouverture, diminution/augmentation des places…).

Bien entendu, le problème de l’attractivité ne se joue pas seulement sur le plan financier ; il est aussi fonction des conditions de travail. Lesquelles comprennent à l’évidence la charge administrative supplémentaire que requiert le travail avec les demandeurs d’asile, mais également le manque de communication entre les différents acteurs intervenants. Le rapport met ainsi en évidence les conflits et tensions qui surgissent à l’aune de la collaboration entre professionnels issus de différents secteurs, en particulier lorsque la transmission d’informations à propos d’un usager touche à des questions éthiques liées à la confidentialité. D’où la nécessité, comme le souligne le document, de clarifier les rôles de chacun en établissant des chartes ou en repensant le cadre de coopération.

Au niveau macro

Sans surprise, le rapport pointe, ici encore, le manque de communication. Non pas cette fois entre les professionnels, mais bien entre les différents niveaux de pouvoir. Qu’il s’agisse de mécompréhension ou de désintérêt mutuel, le fossé se creuse entre le local et le fédéral. Une situation qui est imputable, comme dans bien d’autres domaines, à l’émiettement et à l’opacité inhérentes à un partage de compétences excessif.

Pour ne prendre qu’un seul exemple (il y en aurait bien d’autres), région flamande et région wallonne optent pour des politiques radicalement distinctes en ce qui concerne la couverture de soins pour les demandeurs d’asile : tandis que la première prend en charge toutes les activités de soins de santé (y compris de santé mentale) qui relèvent de sa compétence ; la seconde, elle, estime que c’est au fédéral que revient la prise en charge.

Ces divergences tendent à exacerber les problèmes de communication, de budget et de cohérence, ainsi qu’à impacter directement la continuité du parcours de soins des demandeurs d’asile (notamment en cas de changement d’adresse ou de besoins spécifiques). C’est ici tout l’enjeu d’une politique de santé globale qui est posé ; enjeu qui nécessiterait de dépasser l’éclatement actuel des compétences ainsi que l’inintelligibilité qui s’ensuit (ces transformations permettraient en effet d’uniformiser les procédures, à la fois pour les professionnels et pour les requérants, et d’ainsi réduire les charges administratives aussi superflues que chronophages). Autant dire que le défi est de taille au regard du climat politique présent.

En outre – est-il besoin de le répéter ? –, le dispositif d’accueil des demandeurs d’asile est, dans sa globalité, largement sous-financé. En sus d’impacter la qualité des soins, le manque de personnel – tant soignant qu’administratif – se répercute dans une gestion des centres déficiente qui se traduit, entre autres choses, par un manque de transparence généralisé au niveau des dépenses de santé. En clair, les structures ne parviennent plus à absorber la charge de travail administratif. Faute d’une comptabilité efficiente, aucune donnée fiable relative aux coûts des soins n’est disponible et, en conséquence, aucune estimation correcte des budgets ne peut être réalisée.

Finalement, le rapport a ceci d’éclairant qu’il fournit un état des lieux et des problématiques qui impactent globalement l’accès aux soins pour les demandeurs d’asile, tout en portant une attention particulière au caractère local de certains phénomènes. On regrettera toutefois l’absence de liens clairement établis avec les transformations récentes des politiques dites « d’accueil » et les mesures prises sous la houlette de la précédente législature fédérale qui ont pourtant bel et bien contribué à sciemment abréger les conditions de possibilité d’une réelle politique d’hospitalité.

Consultez le rapport du KCE en intégralité (seulement disponible en anglais) ou la synthèse (en français) ci-dessous :