Soins de santé mentale en Belgique : les observations du KCE

Le Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé (KCE) publie son rapport sur l’organisation des soins de santé mentale en Belgique. Entre fragmentation de l’offre de soins, controverses sur le financement et absence de vision commune, le document nous livre un aperçu des enjeux à venir pour le secteur.

Depuis les années 90’, le secteur de la santé mentale a connu nombre de transformations et de réformes successives qui ont fait considérablement muter à la fois l’organisation des soins et nos manières d’envisager, de comprendre et de prendre en charge la souffrance psychique. La dernière réforme en date – dont on perçoit aujourd’hui les effets sur le terrain – remonte à 2010.

Communément appelé « réforme 107 », ce nouveau chantier a contribué à métamorphoser en profondeur le paysage de la santé mentale en réarticulant ses dispositifs autour de cinq objectifs qui peuvent se résumer de manière cursive comme suit : désinstitutionnalisation des soins ; inclusion sociale du patient ; décatégorisation des secteurs en vue d’une collaboration transversale ; intensification du travail en hôpital ; consolidation des projets de globalisation des soins déjà sur les rails.

Ce dernier virage a été confirmé en 2016 par la volonté appuyée « d’évoluer vers des soins davantage prodigués dans la communauté […] notamment [par] des soins orientés vers la communauté, une approche favorisant le rétablissement et une approche socialement inclusive ».

Concrètement, ces évolutions successives se sont soldées certes par un taux de satisfaction plus élevé chez les patients et les travailleurs, mais également par un éclatement de l’offre s’exprimant dans une multiplication vertigineuse des structures et des acteurs de soins de santé mentale : associations de patients, médecins généralistes, maisons médicales, centres d’aide sociale, relais de santé, services de santé mentale, services d’aide psychiatrique à domicile, équipes mobiles, initiatives d’habitation protégée, maisons de soins psychiatriques, établissements de revalidation fonctionnelle des troubles mentaux de l’adulte, centres de jour, centres de réadaptation ambulatoire, centres de référence en santé mentale, hôpitaux psychiatriques… De quoi donner le tournis.

Une offre trop complexe ou trop peu financée ?

Les conséquences pratiques de cette dispersion de l’offre de soins sont épinglées par le rapport qui mentionne, d’une part, la carence en données quant à l’effectivité, à l’efficacité, au financement, à l’articulation et à l’activité de tous ces dispositifs découlant immédiatement de cette situation et empêchant une évaluation globale, fiable et réelle de l’offre de soins : « il n’existe aucune vision d’ensemble de leur identité exacte, des services qu’ils proposent, de leur public cible, ou des résultats qu’ils obtiennent. Il n’existe également aucune information claire sur la manière dont tous ces services collaborent, ni sur leur mode de financement ».

Puis, d’autre part, c’est l’opacité du système lui-même qui est mise en cause. En effet, le KCE brosse un tableau peu reluisant en ce qui concerne la capacité des usagers à s’orienter au sein de ce tohu-bohu : « La diversité et la complexité sont également à l’origine de la mauvaise visibilité et de la méconnaissance de l’offre des soins de santé mentale, tant pour les usagers, que pour les prestataires de soins ou pour les décideurs politiques à tous les niveaux ».Ce dernier constat est corroboré par les acteurs issus du secteur des soins ambulatoires et hospitaliers, lesquels « ont souligné la richesse de la diversité de l’offre de soins, mais aussi la saturation de cette offre ».

Dans la même perspective, les difficultés d’accès aux services ambulatoires (en particulier les SSM) sont souvent citées comme impactant la possibilité pour les usagers de bénéficier des soins adéquats. Et non seulement l’accessibilité constitue-t-elle un problème transversal à l’ensemble du champ de la santé mentale, mais elle est en outre soumise à des grandes variations selon le service sollicité (les disparités entre les dispositifs en termes de coûts et de remboursements renforcent par exemple les inégalités d’accès), le territoire (les zones rurales étant bien moins pourvues que les zones urbaines) ou encore aux spécificités de la condition des patients (il est bien plus difficile d’accéder à des soins pour une personne souffrant d’addictions ou pour un public âgé).

Néanmoins, ces conclusions doivent impérativement être mises en perspective avec le manque de moyens dont se plaignent régulièrement – à raison – de nombreux services. Par-delà les budgets eux-mêmes, ce manque de moyens est exacerbé par un double mouvement comprenant, d’abord, la complexité du système de financement dans le secteur (éparpillé entre le fédéral et les entités fédérées) ; ensuite, le difficile problème de répartition des moyens entre les différents secteurs. C’est ici que le bât blesse.

Par ailleurs, le rapport fait également remarquer à plusieurs reprises que les personnes actives dans la santé mentale (patients et professionnels) mettent régulièrement en évidence la stigmatisation dont sont encore victimes les personnes concernées. L’étiquetage, la discrimination, la peur, l’exclusion constituent autant de comportements qui renforcent la souffrance des bénéficiaires jusqu’à transformer l’expérience sociale des troubles psychiques en une véritable souffrance à part entière (d’où l’importance de poursuivre des activités d’éducation permanente autour de cette thématique). En somme, la stigmatisation concourt à faire vivre aux patients une double peine.

Des débats houleux

Si une majorité d’acteurs du secteur et d’élus politiques s’accordent sur le fait que la répartition des moyens financiers entre les services ambulatoires et hospitaliers, et entre la première ligne et les soins spécialisés, doit être revue, le rapport montre que le sujet demeure néanmoins très controversé, en particulier en ce qui concerne le transfert des moyens financiers du secteur de la santé vers le secteur social : « la réorganisation du financement des institutions résidentielles a toutefois soulevé une importante controverse entre participants, certains estimant crucial de transférer les moyens consacrés aux hôpitaux psychiatriques vers d’autres secteurs, tandis que d’autres pensaient tout à fait le contraire ».

Afin de dépassionner les débats et de fournir une assise empirique aux décisions, le KCE préconise une définition des priorités et une attribution des moyens « basées sur les données scientifiques et épidémiologiques ». La plupart des avis des intervenants interrogés vont également dans ce sens.

De manière plus générale, les controverses liées aux transformations du paysage de la santé mentale s’inscrivent, chez les intervenants, dans une « impression d’un manque de courage politique et de vision à long terme en ce qui concerne l’organisation des soins de santé mentale ». Sont ici pointés tout particulièrement du doigt l’incapacité des élus à dépasser les dissensus politiques afin de mettre en place un cadre suffisamment stable et innovant.

Priorités : cibler, différencier, faciliter et s’accorder

L’une des nombreuses priorités dans l’organisation des soins réside dans l’identification de publics cibles auprès desquels intervenir prioritairement tout en adaptant les services aux réalités de ces groupes afin de leur faciliter l’accès. Ce besoin vise singulièrement les populations précarisées puisque leur condition est propice tout à la fois au développement de troubles psychiques et aux restrictions d’accès de nature matérielle (manque de moyens, côut important de certains services, systèmes de paiement et de remboursement peu adaptés…) et symbolique (stigmatisation, manque d’informations…).

Cette volonté se traduirait sur le terrain par « la mise en place d’un plus grand nombre de services à bas seuil d’accès, d’alternatives au logement et de services de psychothérapie ». L’objectif d’une telle mesure tient, entre autres choses, dans la nécessité d’assurer non seulement une meilleure accessibilité aux soins (en particulier pour les personnes en situation de grande précarité), mais également une « continuité des soins » qui est aujourd’hui encore difficile à réaliser compte tenu « de la fragmentation du secteur social et du secteur des soins ».

Cette dernière remarque n’est pas anodine : au-delà de la complexité politique et de la segmentation sectorielle inhérentes à l’organisation historique de notre paysage institutionnel, le secteur de la santé mentale connait en son sein des divergences théoriques et pratiques de taille quant aux approches à adopter dans le soin ; autant dire que les perspectives ouvertes par la transversalité de la prise en charge, le travail communautaire et la collaboration des secteurs ne fait guère l’unanimité.

D’où la nécessité de travailler à l’élaboration d’une « vision commune du traitement et du rétablissement souhaité » qui permettra notamment de fédérer les professionnels autour d’objectifs et de pratiques communes, sans pour autant faire fi des singularités – et donc des richesses – de chaque approche.

Au cœur de la société : la santé mentale

Terminons cette note en élargissant quelque peu le propos. Si le rapport a le mérite de mettre en exergue un grand nombre de points techniques sur lesquels il est possible – et indispensable – d’agir (rapprochement des compétences, facilitation de l’accès, simplification des financements etc.), le plaidoyer pour un meilleur système de soins est irréductible à une agrégation de mesures isolées. La prévalence, et à plus forte raison, l’augmentation des problèmes de santé mentale en Belgique – et ailleurs – a de quoi alerter (une personne sur trois sera concernée au cours de sa vie). Assurément, le culte de la performance et la dureté des conditions de travail, l’avènement d’un contexte fait d’incertitudes et de défiance, le délitement du lien social et la précarisation d’une frange toujours plus étendue de la population ne sont pas étrangers à l’apparition et à la multiplication de souffrances psychiques susceptibles de générer des troubles en tous genres (addictions, troubles du sommeil, burn-out, dépression, psychoses…).

Une société ne se réduit pas une collection atomisée d’individus, pas plus que l’intérêt commun ne se réduit à la somme des intérêts particuliers. C’est pourquoi penser la santé mentale dans le contexte actuel nécessite de s’interroger sur le devenir du lien social et, par conséquent, sur les lames de fond qui contribuent à alimenter sa déliquescence. Partant, la réorganisation des soins de santé mentale devra nécessairement se doubler d’un regard critique et de luttes pratiques pour faire prévaloir cet intérêt commun qui in fine nous concerne tous ; celui d’une société viable dans laquelle la solidarité supplante la lutte des places.

Consultez la synthèse (en français) ou l’intégralité du rapport (en anglais)